Admissão a Psiquiatria - Formulário sócio-econômico

Admissão Psiquiatria · 43 questões · autoaplicável
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Descrição

Questionário sócio-econômico-educacional e de antecedentes psiquiátricos

Instruções de uso

Questionário sócio-econômico-educacional e de antecedentes psiquiátricos

Questões (43)
  1. Natural de
    São Paulo (1,00) · Grande São Paulo (2,00) · Outros estados (3,00) · Outro país (4,00)
  2. Procedente de
    São Paulo (1,00) · Grande São Paulo (2,00) · Interior de Sâo Paulo (3,00)
  3. Escolaridade
    1 ano (1,00) · 2 anos (2,00) · 3 anos (3,00) · 4 anos (4,00) · 5 anos (5,00) · 6 anos (6,00) · 7 anos (7,00) · 8 anos (8,00) · 9 anos (9,00) · 10 anos (10,00) · 11 anos (11,00) · 12 anos (12,00) · Superior incompleto (13,00) · Superior completo (14,00) · Outros (15,00)
  4. Estado civil
    Solteiro (1,00) · Casado (2,00) · Viúvo (3,00) · Divorciado (4,00)
  5. Tem filhos?
    Sim (1,00) · Não (2,00)
  6. Quantos filhos tem?
  7. Tem religião?
    Sim (1,00) · Não (2,00)
  8. Trauma de infância
    Não (1,00) · Abuso sexual (2,00) · Abuso físico (3,00) · Negligência física (4,00) · Negligência emocional (5,00)
  9. Ocupação
    Empregado (1,00) · Desempregado (2,00) · Afastado (3,00) · Aposentado (4,00) · Dona de casa (5,00) · Estudante (6,00)
  10. Profissão
  11. Renda familiar
    1 a 2 salários mínimos (1,00) · 3 a 5 salários mínimos (2,00) · 6 a 8 salários mínimos (3,00) · Acima de 8 salários mínimos (4,00)
  12. Mora só?
    Sim (1,00) · Não (2,00)
  13. Etnia
    Branco (1,00) · Preto (2,00) · Amarelo (3,00) · Pardo (4,00) · Sem informação (5,00)
  14. Suporte familiar / social
    Sim (1,00) · Não (2,00)
  15. Peso
  16. Altura (cm)
    Branco (1,00) · Preto (2,00) · Amarelo (3,00) · Pardo (4,00) · Sem informação (5,00)
  17. Pressão arterial
  18. Circunferência abdominal
  19. Exercício físico
    6 x por semana (6,00) · Todos os dias (7,00) · Não se exercita (0,00) · 1 vez por semana (1,00) · 2 x por semana (2,00) · 3 x por semana (3,00) · 4 x por semana (4,00) · 5 x por semana (5,00)
  20. Origem do encaminhamento
    UBS (1,00) · Ambulatório especializado (2,00) · PS (3,00) · Psiquiatria Unifesp (4,00) · Outros (5,00)
  21. Idade de início da doença (1º episódio de humor)
  22. Idade de início do tratamento (1º trat. psiquiátrico)
  23. Diagnóstico inicial do encaminhamento
    Transtorno afetivo bipolar (episódio de mania) (1,00) · Transtorno afetivo bipolar (episódio de depressão) (2,00) · Depressão unipolar (3,00)
  24. Sintomas psicóticos prévios
    Sim (1,00) · Não (2,00)
  25. Polaridade predominante
    Mania (1,00) · Depressão (2,00) · Misto (3,00) · Unipolar (4,00)
  26. Internações psiquiátricas (número)
    Mania (1,00) · Depressão (2,00) · Misto (3,00) · Unipolar (4,00)
  27. Número de tentativas de suicídio
    Mania (1,00) · Depressão (2,00) · Misto (3,00) · Unipolar (4,00)
  28. ECT prévia
    Sim (1,00) · Não (2,00)
  29. Nível de autonomia
    Independente (1,00) · Parcialmente dependente (2,00) · Dependência completa (3,00) · Interdição (4,00)
  30. Comorbidades psiquiátricas?
    Sim (1,00) · Não (2,00)
  31. Quais comorbidades psiquiátricas?
  32. Comorbidades clinicas
    HAS (1,00) · DM (2,00) · Obesidade (3,00) · Dislipidemia (4,00) · Tireoidopatia (5,00) · Fibromialgia (6,00) · Cólon irritável (7,00) · Outros (8,00)
  33. Quais outras comorbidades clínicas?
  34. Que outras substâncias?
  35. Consumo atual de substâncias
    Nenhum (1,00) · Álcool (2,00) · Tabaco (3,00) · Canabis (4,00) · Cocaína (5,00) · Outros (6,00)
  36. Antecedentes familiares
    Mãe com transtornos de humor (1,00) · Mãe com dependência e abuso de substâncias (1,00) · Mãe com esquizofrenia (3,00) · Mãe com outros antecedentes (4,00) · Pai com transtornos de humor (5,00) · Pai com dependência e abuso de substâncias (6,00) · Pai com esquizofrenia (7,00) · Pai com outros antecedentes (8,00) · Irmãos com transtornos de humor (9,00) · Irmãos com dependência e abuso de substâncias (10,00) · Irmãos com esquizofrenia (11,00) · Irmãos com outros antecedentes (12,00) · Outros familiares com transtornos de humor (13,00) · Outros familiares dependência e abuso de substâncias (14,00) · Outros familiares com esquizofrenia (15,00) · Outros familiares com outros antecedentes (16,00)
  37. Outros antecedentes da mãe:
  38. Outros antecedentes do pai:
  39. Outros antecedentes de irmãos:
  40. Outros antecedentes de outros familiares:
  41. Medicações em uso (atualmente)
  42. Medicações anteriores (usou no passado)
    Sim (1,00) · Não (2,00)
  43. Descreva outra escolaridade:
    Sim (1,00) · Não (2,00)
Referências

Prodaf